A) Responsabilidad fuera de la red y facturación del saldo

La red de Ambetter es el grupo de proveedores y hospitales que contratamos para proporcionarle atención médica. Si un proveedor y/u hospital participa en nuestra red, los servicios están cubiertos por su plan de seguro de salud. Si un proveedor y/u hospital está fuera de nuestra red, es posible que usted tenga que pagar una cantidad adicional por los servicios que recibe. Refiérase a su Programa de Beneficios para informarse de la descripción de sus costos por servicios obtenidos fuera de la red.

Cuando reciba atención en un hospital participante en la red de Ambetter, es posible que algunos proveedores basados en el hospital (por ejemplo, anestesiólogos, radiólogos, patólogos) no estén bajo contrato con Ambetter como proveedores participantes. Estos proveedores le pueden cobrar la diferencia entre el monto permitido por Ambetter y el cargo facturado del proveedor, a esto se le conoce como “facturación del saldo”.  Le recomendamos que, antes de empezar su tratamiento, pregunte sobre los proveedores que se lo brindarán para que pueda entender el estado de participación que tienen con Ambetter.

B) Presentación de reclamaciones de los afiliados

Generalmente, los proveedores presentan las reclamaciones en representación suya, pero en ocasiones usted podría ser responsable financieramente de los servicios cubiertos. Usualmente, esto sucede si:

• Su proveedor no está bajo contrato con nosotros
• Se le presenta una emergencia internacional

Asegúrese de mostrar su tarjeta de identificación del afiliado en el momento de recibir el servicio para asegurar que el proveedor nos cobre a nosotros lo correspondiente a su atención.

Si usted pagó servicios que nosotros pactamos cubrir, puede solicitar que se le reembolse el monto que usted pagó. Podemos ajustar su deducible, copago o costo compartido para reembolsarle ese monto.

Para solicitar que se le reembolse lo correspondiente a un servicio cubierto, necesita obtener del proveedor una copia de la reclamación o factura detallada, en inglés. Se debe incluir la traducción. También necesita presentar el formulario de reclamación de reembolso del afiliado acompañado de los documentos requeridos indicados en el formulario que encontrará en el sitio web del plan de salud bajo “Materiales y formularios para los afiliados”. En ocasiones, a esto se le llama una ‘súper factura’. Envíenos esto a la dirección siguiente:

Ambetter from Arkansas Health & Wellness
Attn: Claims Department
P.O. Box 5010
Farmington, MO 63640-3800

C) Periodos de gracia y reclamaciones pendientes

*NOTA: La siguiente información aplica a aquellas personas que tienen un pago de prima asociado con su cobertura de salud. Si usted no tiene una prima asociada con su cobertura, ignore esta sección.

Si tiene un pago de prima, y no la paga para la fecha de vencimiento, ingresará en un período de gracia. Éste es un tiempo adicional que le damos para pagar (entendemos que a veces hay cosas que se presentan inesperadamente).

Durante su periodo de gracia seguirá teniendo cobertura. Sin embargo, si no paga antes de que el periodo de gracia termine, corre el riesgo de perder su cobertura. Durante el periodo de gracia, podríamos retener o dejar pendiente el pago de sus reclamaciones.

Si su cobertura se cancela por no haber pagado la prima, no será elegible para volver a inscribirse con nosotros otra vez hasta el periodo de Inscripción abierta o Inscripción Especial. De manera que ¡asegúrese de pagar sus facturas a tiempo!

Si recibe pago de subsidio

Los pagos de las primas deben abonarse por adelantado, en base a mes de calendario. Los pagos mensuales se vencen antes del primer día de cada mes para tener cobertura efectiva durante dicho mes.  Después de que se paga la primera prima, se otorga un período de gracia de 3 meses para pagar la prima, a partir de la fecha de vencimiento de la prima.  Esta provisión significa que si alguna prima requerida no se paga en o antes de la fecha de vencimiento, ésta puede pagarse durante el período de gracia. La cobertura permanecerá en vigencia durante el período de gracia. Si no se recibe el pago completo de la prima dentro del período de gracia, la cobertura se dará por terminada a partir del último día del primer mes durante el período de gracia, si se reciben créditos impositivos de la prima por anticipado.  

Nosotros continuaremos pagando todas las reclamaciones apropiadas por servicios cubiertos prestados al afiliado durante el primer mes del período de gracia, y puede que dejemos pendientes las reclamaciones por servicios cubiertos prestados al afiliado durante el segundo y tercer mes del período de gracia.  Nosotros notificaremos a HHS sobre la falta de pago de las primas, al afiliado, así como a los proveedores de la posibilidad de reclamaciones denegadas cuando el afiliado está en el segundo y tercer mes del período de gracia. Continuaremos recopilando los Créditos fiscales anticipados para la prima en nombre del afiliado del Departamento del Tesoro, y devolveremos los Créditos fiscales anticipados para la prima recibidos en nombre del afiliado por el segundo y tercer mes del período de gracia si el afiliado agota su período de gracia como se describe arriba. Un afiliado no es elegible para reinscribirse una vez que se da por terminado, a menos que el afiliado tenga una circunstancia de inscripción especial, tal como matrimonio, nacimiento en la familia, o durante los períodos anuales de inscripción abierta.

Si no recibe pago de subsidio

Los pagos de las primas deben abonarse por adelantado, en base a mes de calendario. Los pagos mensuales se vencen antes del primer día de cada mes para tener cobertura efectiva durante dicho mes.  Después de que se paga la primera prima, se otorga un período de gracia de un (1) mes para pagar la prima, a partir de la fecha de vencimiento de la prima. Esta provisión significa que si alguna prima requerida no se paga en o antes de la fecha de vencimiento, ésta puede pagarse durante el período de gracia. La cobertura permanecerá en vigencia durante el período de gracia; sin embargo, los reclamos pueden seguir pendientes por servicios cubiertos prestados al afiliado durante el período de gracia. Nosotros notificaremos a HHS, según sea necesario, de la falta de pago de las primas, al afiliado, así como a los proveedores  de la posibilidad de reclamos denegados cuando el afiliado está en el período de gracia.

D) Denegaciones retroactivas

La "denegación retroactiva de una reclamación pagada previamente” o “denegación retroactiva de pago” significa todo intento realizado por una aseguradora para recuperar pagos retroactivamente que ya haya pagado a un proveedor con respecto a una reclamación reduciendo otros pagos que se le deban actualmente a dicho proveedor, reteniéndolos o asignándolos a cuenta de pagos futuros o en cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras que deban realizarse al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden denegarse retroactivamente si recibió servicios de un proveedor o de instalaciones que no participan en nuestra red, cancela la cobertura con Ambetter, proporciona notificación tardía de otra cobertura debido a una cobertura nueva o si hay un cambio de circunstancias, como divorcio o matrimonio. Esto ocasiona que Ambetter from Arkansas Health and Wellness solicite al proveedor la recuperación del pago.

Si cree que su cobertura se negó por error, se le anima a comunicarse con el departamento de servicios para los afiliados llamando al número que aparece en su tarjeta de identificación.

E) Recuperación de sobrepagos

Los afiliados pueden llamar para solicitar que se les reembolse toda prima que hayan pagado en exceso. Los reembolsos se procesan mediante dos métodos: electrónicamente o mediante un cheque manual. El tipo de reembolso que se emite depende del método con que se hayan realizado los pagos. Los pagos hechos con una tarjeta de débito/crédito mediante eCashiering, IVR, pago automático, portal de afiliados, así como pagos de tarjeta de crédito enviados a nuestro proveedor de caja fuerte se reembolsarán mediante eCashiering. Los pagos que se hayan hecho mediante eCheck también se reembolsarán electrónicamente. Los pagos que se hayan hecho con un cheque a nuestro proveedor de caja fuerte y los pagos que se hayan procesado en nuestras instalaciones en Little Rock deben reembolsarse manualmente mediante un cheque activo.

F) Necesidad médica y autorización previa

Los servicios sólo están cubiertos si son necesarios desde el punto de vista médico. Los servicios necesarios desde el punto de vista médico son todos los servicios médicos, suministros o tratamientos autorizados por un proveedor para diagnosticar y tratar una enfermedad o lesión de una persona cubierta la cual:

1. Es consecuente con los síntomas o diagnóstico;
2. Se proporciona de acuerdo con los estándares generalmente aceptados de la práctica médica;
3. No es atención supervisada;
4. No es solamente para la comodidad del proveedor o de la persona cubierta;
5. No es experimental o de investigación;
6. Se proporciona en la instalación o entorno de atención más rentable;
7. No excede el alcance, duración o intensidad del grado de atención que es necesario para proporcionar seguridad, diagnóstico o tratamiento adecuado y apropiado; y  
8. Cuando se aplique específicamente a confinamiento en el hospital, eso significa que el diagnóstico y tratamiento de sus síntomas o enfermedad no pueden proporcionarse con seguridad como un paciente ambulatorio.

Se requiere autorización previa

Algunos gastos cubiertos requieren la autorización previa. En general, los proveedores de la red deben obtener nuestra autorización antes de proporcionar un servicio o suministro a una persona cubierta. Sin embargo, hay ciertos gastos por servicios elegibles dentro de la red para los cuales usted debe obtener la autorización previa.

En los casos de servicios o suministros que requieren la autorización previa, según se indica en la Lista de Beneficios, usted debe obtener nuestra autorización antes de que usted o su dependiente afiliado:

1. Reciba un servicio o suministro; o
2. Sea ingresado a una instalación.

Las solicitudes de Autorización Previa deben recibirse por teléfono, efax o mediante el portal del proveedor, como sigue:

1. Por lo menos 5 días antes del ingreso electivo como paciente hospitalizado en un hospital, instalaciones de atención prolongada o de rehabilitación o instalaciones de atención a pacientes desahuciados.
2. Por lo menos 30 días antes de la evaluación inicial para recibir servicios de trasplante de órganos.
3. Por lo menos 30 días antes de recibir servicios de ensayos clínicos. 
4. En un plazo de 24 horas de haber ingresado al hospital como paciente hospitalizado, incluidos los ingresos como paciente hospitalizado de emergencia.
5. Por lo menos 5 días antes del inicio de la atención de la salud en el hogar, con la excepción de los afiliados que necesitan atención de la salud en el hogar después de que se les ha dado de alta del hospital.

Después de que se haya solicitado la autorización previa y toda la documentación requerida o correspondiente se haya enviado, les notificaremos, a usted y a su proveedor, si la solicitud se ha aprobado como sigue:

1. En caso de las situaciones de solicitudes inmediatas, en un día hábil, cuando la falta de tratamiento pueda ocasionar una visita a la sala de emergencia o el ingreso a emergencias.
2. En caso de revisiones concurrentes urgentes, en un plazo de 24 horas a partir del momento en que se reciba la solicitud.
3. En caso de solicitudes previas a un servicio urgente, en un plazo de 1 días hábil en un plazo de 1 día hábil de haber recibido toda la información, pero no después de 72 horas de la fecha en que se reciba la solicitud. 
4. En caso de solicitudes previas a un servicio no urgente, en un plazo de 2 días hábiles de haber recibido toda la información,  pero no más de 15 días a partir del momento en que se reciba la solicitud.
5. En caso de las solicitudes posteriores al servicio, en un plazo de 30 días del calendario a partir del momento en que se reciba la solicitud.

Cuando no se obtiene la autorización previa

Si no se cumple con los requisitos de autorización previa, los beneficios se reducirán. 

Los proveedores de la red no pueden cobrarle a usted por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere.

En casos de emergencia, los beneficios no se reducirán por incumplimiento con los requisitos de autorización previa. Sin embargo, usted debe comunicarse con nosotros lo antes posible, dentro de lo razonable, después de que ocurra la emergencia.

G) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades de los afiliados

Solicitud de una excepción estándar

Un afiliado, la persona que un afiliado designe o el médico que receta a un afiliado puede solicitar que se revise en forma estándar una decisión que determine que un medicamento no está cubierto por el plan. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. En un plazo de 72 horas a partir de recibir la solicitud, informaremos al afiliado, a la persona que el afiliado designe o al médico que receta al afiliado nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción estándar, proporcionaremos cobertura para el medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que indique la receta, incluidos los resurtidos.

Solicitud de excepción acelerada

Un afiliado, la persona que un afiliado designe o el médico que receta a un afiliado puede solicitar una revisión acelerada con base en circunstancias urgentes. Las circunstancias son urgentes cuando un afiliado sufre de un padecimiento que puede amenazar seriamente la vida, salud o habilidad de recobrar la función máxima o cuando un afiliado está recibiendo en esos momentos un curso de tratamiento usando un medicamento no incluido en el formulario. En las 24 horas después de haber recibido la solicitud, informaremos al afiliado, a la persona que un afiliado designe o al médico que receta al afiliado nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción acelerada, proporcionaremos cobertura para el medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que dure la urgencia.

Revisión externa de una solicitud de excepción

Si denegamos una solicitud de excepción estándar o excepción acelerada, el afiliado, la persona que el afiliado designe o el médico que receta al afiliado puede solicitar que una organización revisora independiente revise la solicitud de excepción original y la denegación subsiguiente de dicha solicitud. Tomaremos nuestra determinación sobre la solicitud de revisión externa de la excepción y notificaremos al afiliado, a la persona que el afiliado designe o al médico que receta al afiliado nuestra determinación de cobertura a más tardar 72 horas después de haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue para una excepción estándar, y a más tardar 24 horas después de haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue para una excepción acelerada.

Si otorgamos la revisión externa de una solicitud de excepción estándar, proporcionaremos la cobertura del medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que indique la receta. Si otorgamos la revisión externa de una solicitud de excepción acelerada, proporcionaremos la cobertura del medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que dure la urgencia.

H) Información sobre las Explicaciones de Beneficios

La Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits; EOB) es una declaración que enviamos a los afiliados para explicar los tratamientos médicos y/o servicios que pagamos a nombre del afiliado o en representación del mismo. En ellas se muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del afiliado según los términos y condiciones de la póliza. Enviamos la EOB al afiliado después de que hayamos recibido una reclamación de un proveedor y de que la hayamos adjudicado en representación suya. Si necesita asistencia para entender su Explicación de Beneficios, por favor comuníquese con Servicios para los Afiliados al 1-877-617-0390 (TTY/TDD 1-877-617-0392).

I) Coordinación de Beneficios

Cuando un afiliado tiene cobertura de dos o más planes de beneficios de salud, coordinamos los beneficios con otras entidades que pagan. La Coordinación de Beneficios (Coordination of Benefits; COB) es la práctica estándar en la industria que se usa para compartir el costo de la atención entre dos o más aseguradoras cuando un afiliado tiene más de un plan de beneficios de salud.

La mayoría de los contratos de beneficios de salud incluyen esta disposición contractual. Cumplimos con las reglamentaciones federales y estatales correspondientes a la COB y nos apegamos a las pautas de COB publicadas por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguro (National Association of Insurance Commissioners; NAIC).

En virtud de la COB, los beneficios de uno de los planes se determinan como primarios y son los primeros que se aplican al costo de la atención. Después de considerar lo que está cubierto por el plan primario, el plan secundario puede cubrir el costo de la atención hasta el gasto completamente permisible según las pautas de pago del plan. Nuestros procedimientos de la Unidad de Recuperación y Coordinación de Beneficios de Reclamaciones (Claims COB and Recovery Unit) están diseñados para evitar pagar en exceso del gasto permitido y, al mismo tiempo, para asegurar que las reclamaciones se procesen con precisión y oportunamente. 

El “gasto permitido” es el elemento de gasto necesario, razonable y acostumbrado por la atención de la salud, cuando el elemento está cubierto, por lo menos parcialmente, bajo cualquiera de los planes involucrados, excepto en casos en los que un estatuto requiera otra definición. Cuando un plan brinda beneficios en forma de servicios, el valor razonable en efectivo de cada servicio se considerará tanto como un gasto permitido como un beneficio pagado.

Cuando Medicare es el plan primario, el gasto permitido por Medicare es el gasto permitido cuando pagamos las reclamaciones como plan secundario.